Deelnameformulier excursies

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Deelnameformulier excursies Geologische Vereniging Limburg 2021

 

Ondertekende verklaart zich akkoord met het excursiereglement van de Geologische Vereniging Limburg en zal er zich naar gedragen tijdens de verschillende uitstappen van het jaar 2021. Het betreden van groeves of ontsluitingen gebeurt volledig op eigen risico. Noch de Geologische Vereniging Limburg, de excursieleider, de voorzitter of bestuursleden en/of eigenaars van groeves en ontsluitingen kunnen onder geen enkel beding verantwoordelijk gesteld worden voor eventuele ongevallen! Ondergetekende verklaart tevens volledig in orde te zijn met zijn of haar persoonlijke familiale verzekeringspolis.

 

De veiligheidsvoorschriften zullen nauwkeurig opgevolgd worden en men draagt steeds de nodige verplichte veiligheidsuitrusting: een veiligheidshelm, fluorescerend hesje, veiligheidsschoenen
of -laarzen, veiligheidsbril en handschoenen.

 

Bij het niet naleven van deze regels kan men van de excursiedeelname uitgesloten
worden .

 

Dit formulier af te geven op de dag van de zoektocht aan de excursieleider.

 

DATUM: ..................................              EXCURSIE:…………………………………………………………….........

 Lid

 Verantwoordelijk ouder

 Voogd

 Familielid

Naam en voornaam : ………………………………………………………………………………………

Adres : ……………………………………………………………………………………………………..........

Postcode en woonplaats : ……………………………………………………………………………….

Telefoon : ………………………………………………..

Naam en leeftijd 1e kind (*) : ………………………………………………………………………………

Naam en leeftijd 2e kind (*) : ………………………………………………………………………………

(*) naam en leeftijd van het kind invullen indien U als ouder, voogd of familielid verantwoordelijk bent voor personen jonger dan 14 jaar.

 

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

Handtekening:

 

 

................................................................